處方外流，是近年醫(yī)藥零售領(lǐng)域的一個熱詞。在“醫(yī)藥分開”大背景下，藥品銷售迎來結(jié)構(gòu)調(diào)整，院外渠道分享處方外流帶來的增量。在承接處方外流的過程中，藥企、流通企業(yè)、零售藥店、醫(yī)藥電商等進(jìn)行了積極嘗試，發(fā)展出了院邊店、DTP藥房、新零售等多種模式。

       動脈網(wǎng)對當(dāng)下國內(nèi)處方外流案例進(jìn)行了掃描，擬全面解析處方外流對行業(yè)的影響以及未來發(fā)展趨勢。

       政策：醫(yī)藥分開大勢所趨

       由于歷史原因，我國公立醫(yī)療系統(tǒng)的收入嚴(yán)重依賴藥品，造成藥占比高、藥價高、利益輸送、醫(yī)藥賄賂等問題。在這種背景下，醫(yī)改核心任務(wù)之一就是取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。

       近年處方外流相關(guān)政策

       2000年國務(wù)院醫(yī)改辦出臺《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》指出，醫(yī)藥應(yīng)“分開核算、分別管理、統(tǒng)一上交、合理返還”，為破除以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制啟幕。

       2009年“新醫(yī)改”則提出：推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補醫(yī)機(jī)制。此后，相關(guān)政策持續(xù)推進(jìn)，“醫(yī)藥分開”逐步執(zhí)行。

       “十九大”報告則提出，要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，健全藥品供應(yīng)保障制度。這意味著，醫(yī)藥分開將持續(xù)推進(jìn)，醫(yī)藥零售渠道調(diào)整勢成必然。

       當(dāng)下，政策對處方外流的主要引導(dǎo)方向是零售藥店。如2016年醫(yī)改任務(wù)清單指出，禁止醫(yī)院限制處方外流，患者可自主選擇在醫(yī)院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥。

       到今年的醫(yī)改任務(wù)清單，細(xì)節(jié)略有變化。擬試行零售藥店分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方信息、醫(yī)保結(jié)算信息與藥品零售消費信息互聯(lián)互通、實時共享。這意味著政策對于藥店如何承接處方外流有了更加明晰的方向，在處方來源、醫(yī)保支付方面予以了支持。

       另外，去年末發(fā)布的“互聯(lián)網(wǎng)+人社”政策指出，人社部將開放社?？ㄖЦ督Y(jié)算接口，支持與各類社會支付渠道的應(yīng)用集成。建設(shè)統(tǒng)一、開放的醫(yī)保結(jié)算接口，支持相關(guān)機(jī)構(gòu)開展網(wǎng)上購藥等應(yīng)用。這意味著醫(yī)藥電商也成為了處方外流的備選方案之一。

       除了醫(yī)藥分開之外，公立醫(yī)院嚴(yán)控藥占比、零加成政策，以及流通整治也推動了處方加速向院外流轉(zhuǎn)。

       從數(shù)據(jù)上看，2015年我國公立醫(yī)院總收入為2.08萬億元，藥占比為36.2%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家水平。國務(wù)院醫(yī)改辦要求，2017年9月底，全國所有公立醫(yī)院取消藥品加成(中藥飲片除外)，同時2017年前四批200個試點城市公立醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。嚴(yán)控藥占比之后，藥房將從醫(yī)院的利潤中心轉(zhuǎn)化為成本中心，推動醫(yī)院逐步將藥房剝離。

       “兩票制+營改增+流通整治”下，藥品流通渠道被壓縮，流通過程更加透明，也在一定程度上限制了依附于藥品流通的利益輸送，為醫(yī)院讓渡處方藥銷售提供了契機(jī)。

       另外應(yīng)該注意的是，在破除以藥養(yǎng)醫(yī)的過程中，財政補貼和醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整起到了很大的作用。財政補貼在一定程度上為醫(yī)院疏解了零加成之后的資金壓力，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整則解決了醫(yī)生收入的問題。

       綜合來看，基于公立醫(yī)院綜合改革和流通整治，醫(yī)藥分開已經(jīng)是大勢所趨，在配套政策和解決方案明晰之前，行業(yè)將在政策推動下進(jìn)行緩慢適應(yīng)和嘗試，為全面迎接醫(yī)藥分開探路。

       零售藥店是處方外流受益者

       在迎接處方外流的過程中，出現(xiàn)了諸多有益的嘗試，包括DTP藥房、藥房托管、零售藥店院邊店、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥新零售模式、藥店+診所、院外處方流轉(zhuǎn)平臺等。以下我們將對其中一些典型案例進(jìn)行分析。

       DTP(Direct to Patient)即藥品直接到達(dá)患者，一般是藥企將其產(chǎn)品直接授權(quán)給藥房做經(jīng)銷代理，省去代理商，患者在拿到醫(yī)院處方后可以在藥房買到藥物并獲得專業(yè)的用藥指導(dǎo)。DTP模式依賴藥房與制藥企業(yè)資源的深度綁定，其產(chǎn)品主要以高毛利的專業(yè)藥、新特藥為主，且多數(shù)屬于自費藥品。

       目前國內(nèi)DTP藥房做的較好地有上海醫(yī)藥、國大藥房、康德樂、老百姓大藥房等。

       上海醫(yī)藥在華東、華北地區(qū)擁有40多家DTP藥房。11月15日，上海醫(yī)藥發(fā)布公告稱，預(yù)計將以5.57億美元收購康德樂在華業(yè)務(wù)，其中一塊重要的資產(chǎn)就是其DTP藥房?？档聵吩谌A擁有30家DTP藥房，單店銷售額在2000萬元，是普通零售藥房的40倍，其年度營收在6-7億元左右。上海醫(yī)藥拿下康德樂之后，將成為國內(nèi)擁有DTP藥房數(shù)量最多，DTP網(wǎng)絡(luò)覆蓋最廣的企業(yè)，后續(xù)發(fā)力空間巨大。

       藥房托管，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過契約形式，在藥房所有權(quán)不發(fā)生變化和國家對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項優(yōu)惠政策不變的情況下，將藥品銷售活動交由有合法經(jīng)營資格，較強經(jīng)營管理能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險的醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行有償?shù)慕?jīng)營和管理，明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營者之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系的一種藥品經(jīng)營模式。

       目前國內(nèi)做藥房托管的企業(yè)以醫(yī)院為主導(dǎo)，醫(yī)藥流通企業(yè)承辦居多，包括暨南大學(xué)順德醫(yī)院與廣州醫(yī)藥的合作、武漢多家醫(yī)院與國控、金馬等公司的合作等。

       由于未能完全破除醫(yī)院和托管藥房之間的利益關(guān)系，且存在托管費用過高等問題，目前托管藥房模式正遭遇尷尬境地，行業(yè)非議之聲不絕。

       院邊店嚴(yán)格來說并非處方外流的承接方式，不過在處方外流的背景下，院邊店以其地理位置優(yōu)勢將優(yōu)先享受處方外流的紅利，開拓院邊店，亦成為了處方外流趨勢下的熱門投資方向。

       互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥新零售主要指的是醫(yī)藥O2O模式，包括阿里健康O2O聯(lián)盟、京東到家、好藥師、叮當(dāng)快藥、快方送藥等。一些生鮮外賣平臺也在切入醫(yī)藥健康市場，是重要的參與者。醫(yī)藥新零售滿足了患者便捷購藥、送藥到家的服務(wù)需求，但目前主要品類還是集中于非處方藥和健康產(chǎn)品，處方來源是重要的限制因素。

       藥店+診所模式指的是在藥店內(nèi)設(shè)診所，提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和慢病續(xù)方。中醫(yī)坐堂+藥店是此類模式的典型，原因在于中醫(yī)有廣泛的群眾基礎(chǔ)，是吸引客流的重要方式。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展起來之后，形成了遠(yuǎn)程診療+藥店的模式，包括微醫(yī)藥診店、微問診等，其充分利用了醫(yī)療資源，為居民提供了輕問診和電子處方，目前正在各地推行開來。

       院外處方流轉(zhuǎn)平臺是近年興起的一種新模式，其實現(xiàn)方式是第三方公司搭建平臺，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店提供信息化、患者管理、數(shù)據(jù)管理等服務(wù)。目前國內(nèi)有微信、易復(fù)診、醫(yī)方達(dá)等公司在做此類項目，試點地區(qū)包括廣東、哈爾濱、廣西等。

       綜合來看，零售藥店尤其是連鎖零售藥店是處方外流的獲益者。原因在于：零售藥店擁有非常好的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)，能夠有序承接患者對藥品和藥事服務(wù)的需求；其次是國內(nèi)零售藥店覆蓋率較高，可順勢成為居民購藥的首選；其三是在信息化工具、處方流轉(zhuǎn)平臺等助力下，零售藥店的競爭力正在得到加強，能夠為居民提供更多樣化、精準(zhǔn)的醫(yī)藥和健康管理服務(wù)。

       在擁有客流之后，藥店可以順勢做健康產(chǎn)品的銷售，包括保健品、藥妝、智能器械等。綜合而言，零售藥店未來將迎處方外流和多元化經(jīng)營的增量。同時，我國零售藥店數(shù)量已趨于飽和，在政策和資本的驅(qū)動下，將經(jīng)歷結(jié)構(gòu)調(diào)整，加速優(yōu)勝劣汰的過程，資產(chǎn)證券化亦是重要方向。

       另外應(yīng)該注意的是，當(dāng)前國內(nèi)在推行分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力在提升，同時放開了基層用藥的限制。這意味著，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將部分分流大醫(yī)院的患者和用藥，這也是處方外流的一個重要方向。

       展望：2018年處方外流規(guī)模將至1600億

       從全球經(jīng)驗看，醫(yī)藥分家是必然趨勢。美國實行較為徹底的醫(yī)藥分家，約有60-70%的藥品通過非醫(yī)院渠道銷售(藥店、PBM郵購)；日本實行醫(yī)藥分家40余年，目前70%左右的處方藥在院外渠道銷售。美國和日本的經(jīng)驗為我們測算國內(nèi)處方外流規(guī)模提供了一定參考。

       目前，我國藥品市場以城市公立醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院為主，零售藥店為輔，其他渠道占比較少。據(jù)米內(nèi)網(wǎng)數(shù)據(jù)，2016年我國藥品市場規(guī)模約1.5萬億，同比增長8.3%。醫(yī)院渠道合計占比77.4%，藥店渠道僅占藥品市場的22.2%，網(wǎng)上藥店僅占藥品市場0.3%。

       如果藥品市場規(guī)模保持8-9%左右的增速，那么預(yù)計2018年藥品市場規(guī)模將至1.76萬億。若30%左右的藥品在院外渠道銷售，則意味著院外渠道將至5300億左右?？鄢和馇赖淖匀辉鲩L，處方外流的規(guī)模是1300億左右。

       當(dāng)然，也可由醫(yī)院藥占比下降的規(guī)模來計算處方外流的規(guī)模。據(jù)國家衛(wèi)計委統(tǒng)計年鑒，2015年公立醫(yī)院總收入為20843億元，藥占比為36.2%。若公立醫(yī)院收入保持8-9%的年均增速，則2018年總收入將至2.66萬億左右，藥占比保持不變的情況下，藥品收入為9629億元，若藥占比控制到30%，則有約1650億的處方將流出。

       以上計算表明，到2018年，處方外流將為院外市場帶去1300或1650億以上的增量。出于審慎考慮，將目標(biāo)值調(diào)低，則2018年處方外流規(guī)模至少將至1000億以上。

       以上分析了處方外流可能為院外市場帶來的增量，在具體落地的過程中，處方外流需邁過一系列門檻，包括：處方來源、患者意愿、醫(yī)保對接、服務(wù)能力、信息管理等問題。

       盡管政策推行醫(yī)藥分開，但目前醫(yī)院和醫(yī)生收入仍然高度依賴藥品，大處方、高價藥、醫(yī)藥賄賂等問題仍屢禁不絕。“醫(yī)藥分開”的目的，就是要把藥品收入從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入當(dāng)中剔除出去，切斷醫(yī)藥招投標(biāo)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員與藥企和醫(yī)藥經(jīng)銷商之間直接的利益關(guān)聯(lián)，建立診療和用藥分開運行的體制機(jī)制。

       隨著市場化程度放開，以患者為中心的價值導(dǎo)向型醫(yī)療服務(wù)體系初露端倪。在此推動下，醫(yī)藥零售也在向服務(wù)轉(zhuǎn)型，經(jīng)營模式日趨多樣化，從單一的產(chǎn)品銷售向基本醫(yī)療服務(wù)、健康管理拓展。零售藥店等應(yīng)該為患者提供優(yōu)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥事服務(wù)，包括更詳盡的用藥咨詢、配送、促銷等活動，逐步引導(dǎo)患者意愿。

       作為重要的支付方，醫(yī)保在處方外流過程中發(fā)揮了杠桿性作用。目前看，醫(yī)?；I資、支付壓力明顯，控費將是長期的主題。處方外流應(yīng)結(jié)合醫(yī)保控費方向，以社會化方式降低藥品成本。

       另外處方外流也將考驗相關(guān)方的服務(wù)能力、信息管理能力。如零售藥店，執(zhí)業(yè)藥師的數(shù)量和服務(wù)水平很大程度上代表了其承接處方的能力，處方信息、患者信息的管理，對于信息化能力不強的企業(yè)也是一種挑戰(zhàn)。

       在處方外流趨勢下，圍繞藥店的信息化水平提升、區(qū)域零售藥店的并購整合、醫(yī)藥新零售、B2B醫(yī)藥電商將出現(xiàn)投資機(jī)會。

       風(fēng)物長宜放眼量。我們認(rèn)為，處方外流是大勢所趨，新特藥、慢病長期用藥將首先從醫(yī)療機(jī)構(gòu)流出，零售院邊店、DTP藥店是主要受益方；在承接處方外流過程中，相關(guān)方應(yīng)優(yōu)化經(jīng)營結(jié)構(gòu)、培育服務(wù)能力，適應(yīng)醫(yī)保控費和患者需求。處方外流，將培育醫(yī)藥零售的新藍(lán)海。