美國(guó)每年有50萬(wàn)名膿毒血癥患者，在膿毒血癥死亡患者中只有50%是死于膿毒血癥本身。其余大部分是死于其它致命性疾病或損傷。膿毒血癥是一種由感染引起的臨床綜合征，臨床癥狀表現(xiàn)為體溫高于或低于正常，白細(xì)胞增多或減少、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促或每分鐘通氣量異常升高，如臨床上出現(xiàn)其中兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上癥狀，即可診斷膿毒血癥。
膿毒癥可以導(dǎo)致患者的周圍神經(jīng)和骨骼肌損傷和功能不全，且發(fā)生比率高達(dá)50-70%，自20世紀(jì)80年代以來(lái)重癥監(jiān)護(hù)病房患者并發(fā)周圍神經(jīng)病變和骨骼肌損害的研究成為熱點(diǎn)。重癥多神經(jīng)病變是一種急性軸突神經(jīng)病變，會(huì)使患者的周圍神經(jīng)受損、骨骼肌去神經(jīng)化，表現(xiàn)為肌肉萎縮和壞死。目前對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)患者醫(yī)師一般多注重心、肺、腦等病變的處理，并發(fā)的多發(fā)性周圍神經(jīng)和骨骼肌損害認(rèn)識(shí)尚不足，往往要等到患者長(zhǎng)時(shí)間不能脫離呼吸機(jī)或意識(shí)恢復(fù)后，出現(xiàn)明顯四肢無(wú)力和腱反射消失時(shí)才引起醫(yī)生注意，易被忽視。許多患者由于并發(fā)神經(jīng)肌肉病變而導(dǎo)致脫機(jī)困難、四肢癱瘓甚至殘疾，因此而延遲患者呼吸機(jī)的脫離時(shí)間、延長(zhǎng)重癥監(jiān)護(hù)室停留天數(shù)、住院及康復(fù)時(shí)間，甚至增加住院死亡率。因此關(guān)注重癥監(jiān)護(hù)患者的周圍神經(jīng)和肌肉并發(fā)癥非常必要。
隨著對(duì)膿毒血癥的認(rèn)識(shí)的深入，支持療法不斷改進(jìn)，盡管在致病菌耐藥性增強(qiáng)和缺乏特殊治療方法的情況下，有些亞群的重癥膿毒血癥患者死亡率仍然明顯下降。膿毒血癥患者并發(fā)肺衰竭時(shí)常需使用鎮(zhèn)靜劑來(lái)輔助機(jī)械通氣，支持療法之一就是要慎用鎮(zhèn)靜劑，合理的支持療法對(duì)于改善重癥膿毒血癥患者預(yù)后可以發(fā)揮超乎意料的作用。
重癥多神經(jīng)和肌肉病變的可能機(jī)制之一是鈉離子通道激活延遲和紊亂。丙泊酚目前在膿毒癥合并呼吸衰竭的患者中使用以輔助通氣，是臨床的常用藥物，通過(guò)增強(qiáng)中樞GABA抑制性神經(jīng)遞質(zhì)與受體的作用發(fā)揮藥理作用，但同時(shí)丙泊酚可能抑制中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的電壓門控鈉離子通道，體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)丙泊酚可以抑制腦細(xì)胞的鈉離子通路，并能阻斷人體骨骼肌的鈉離子通道。因此丙泊酚可能是重癥多神經(jīng)和肌肉病變的潛在獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。托馬斯杰斐遜大學(xué)附屬醫(yī)院最近的臨床研究采用肌電圖和雙頸前膈神經(jīng)磁刺激評(píng)估膿毒癥患者神經(jīng)肌肉情況，并分析了與患者丙泊酚使用情況之間的聯(lián)系。發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，在使用丙泊酚的74例患者中69%的患者出現(xiàn)了重癥多神經(jīng)病變，26%出現(xiàn)了骨骼肌損害，5%同時(shí)出現(xiàn)周圍神經(jīng)和骨骼肌損傷和功能不全。出現(xiàn)此并發(fā)癥的患者住院天數(shù)約延長(zhǎng)一個(gè)月左右，機(jī)械通氣時(shí)間約延長(zhǎng)兩周，需要?dú)馇泻臀冈殳浀谋嚷拭黠@升高，抗生素使用量和使用時(shí)間延長(zhǎng)。但需注意到膿毒癥本身也會(huì)引起鈉離子通道的紊亂，丙泊酚也可能在其中扮演了協(xié)同作用的角色。重癥多神經(jīng)和肌肉病變需要更多的基礎(chǔ)和臨床研究來(lái)確定機(jī)制和藥物使用治療方案，鎮(zhèn)靜劑丙泊酚的選用在臨床中或許應(yīng)該更加慎重，探索更好的鎮(zhèn)靜劑支持治療或許可以使膿毒癥患者受益良多。
作者簡(jiǎn)介：大睿，上海交通大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)碩士，臨床醫(yī)生，研究方向：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的臨床應(yīng)用，臟器保護(hù)作用機(jī)制及影響。
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